O ruptură de cement dentar Clasa 2, Stadiul A la o pacientă de 75 de ani a imitat o periodontită apicală pe radiografii convenționale, diagnosticul corect fiind stabilit abia după efectuarea unui examen CBCT.
Un raport de caz publicat în iunie 2026 în Journal of Endodontics atrage atenția asupra unei afecțiuni dentare rare, dar clinic relevante: ruptura de cement (cemental tear). Cazul ilustrează în ce măsură această patologie poate imita cu exactitate o periodontită apicală, generând diagnostice inițiale eronate şi tratamente inutile. Concluzia autorilor este clară: tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) jocă un rol esențial în stabilirea unui diagnostic corect, mai ales la pacienții vârstnici cu incisivi afectați.
Ce este ruptura de cement dentar?
Ruptura de cement reprezintă separarea completă sau parțială a cementului de la nivelul juncțiunii cemento-dentinare de pe suprafața radiculară. Afecțiunea este asociată cu mai mulți factori de risc: vârsta avansată, sexul masculin (cazurile sunt mai frecvente la bărbați peste 60 de ani), tipul de dinte (incisivii maxilari sau mandibulari sunt cei mai frecvent implicați), traumatismele dentare şi suprasolicitarea ocluzală.
Din punct de vedere clinic, ruptura de cement se poate manifesta prin: adâncime crescută la sondaj parodontal, inflație gingivală, sângerare, supurație, mobilitate dentară, fistulă cutanată sau mucoasă şi durere. Aceste semne se suprapun în mare parte cu tabloul clinic al periodontitei apicale sau al leziunilor endo-parodontale, ceea ce face diagnosticul diferențial deosebit de dificil.
Lee şi colaboratorii au propus un sistem de clasificare a rupturilor de cement bazat pe caracteristicile tridimensionale ale leziunii şi pe gradul de afectare osoasă. Clasificarea are şapte clase (0–6), cu sub-categorii suplimentare de stadiu (A–D), în funcție de numărul de suprafețe radiculare implicate.
Prezentarea cazului clinic
O pacientă de 75 de ani s-a prezentat la cabinet acuzând disconfort în zona incisivului lateral inferior drept (dintele 42) de aproximativ două luni. Antecedentele dentare indicau un tratament endodontic efectuat cu aproximativ 5 ani în urmă, la altă clinică, cu restaurare ulterioară prin coroană metalo-acrilică. Istoricul medical menționa hipertensiune arterială şi astm bronşic, ambele în tratament.
Examinarea clinică inițială a relevat durere la percutie şi sensibilitate apicală, fără durere spontană. S-a observat o fistulă la nivelul gingiei labiale, iar sondajul parodontal a arătat o adâncime de 3 mm pe toate fețele dintelui. Radiografia periapicală convențională a evidențiat o zonă radiotransparentă periapicală. Pe baza acestor date, diagnosticul inițial a fost periodontită apicală simptomatică, conform terminologiei Asociației Americane de Endodonție (AAE), şi s-a procedat la retratament endodontic.
Diagnosticul inițial eronat şi rolul decisiv al CBCT
După două vizite de retratament endodontic (irigații cu hipoclorit de sodiu 10%, EDTA şi aplicare de hidroxid de calciu ca medicament intracanalar), fistula nu s-a ameliorat. La a treia vizită, în fața acestei evoluții nefavorabile, medicii au decis efectuarea unui examen CBCT cu aparatul 3D Accuitomo (J Morita, Tokyo).
Imaginile CBCT au arătat un spațiu larg al ligamentului parodontal în jurul dintelui 42 şi fragmente radioopace detaciate de pe suprafața labială a rădăcinii — semne caracteristice ale unei rupturi de cement de Clasa 2, Stadiul A. Diagnosticul a fost revizuit, şi planul de tratament a fost modificat corespunzător.
Acest caz ilustrează o limită fundamentală a radiografiei convenționale: leziunile situate pe fețele bucale sau palatinale ale rădăcinii sunt practic invizibile pe imaginile bidimensionale, ceea ce poate conduce la diagnostice eronate şi tratamente inadecvate.
Protocolul terapeutic revizuit
După obținerea unui nou consimțământ informat, tratamentul a cuprins mai multe etape. La vizita a patra s-a realizat obturația canalului radicular cu gutapercă prin tehnica condensării laterale, folosind ciment NISHIKA CANAL SEALER BG. Dintele a fost restaurat provizoriu cu o coroană temporară.
La vizita a cincea s-a efectuat chirurgia apicală. Sub anestezie locală cu lidocaină 2% cu epinefrină 1:40.000, s-a creat un lambou muco-periostic cu acces labial. S-a observat o fenestration osoasă corespunzătoare traiectului fistulei. Granulomul a fost chiuretat, rădăcina a fost planificată prin chiuretaj şi ultrasonic, după care vârful radicular a fost resecat. Obturația retrograda a fost realizată cu ciment SuperEBA (oxid de zinc eugenol consolidat). Lambourile au fost redate şi suturate cu fire 5-0 non-resorbabile monofilament.
La un an după intervenția chirurgicală, dintele a primit o restaurare finală cu pivot din fibră de sticlă şi bont compozit, după care a fost acoperit cu coroană metalo-acrilică, similar dinților adiacenți (43, 41, 31, 32) tratați endodontic în acelaşi interval.
Rezultate clinice şi radiografice la 4 ani
Urmărirea postoperatorie la 1 săptămână, 6 luni, 1 an şi 4 ani a arătat o creştere progresivă a radiodensității în zona defectului osos inițial. La controlul de 4 ani, fistula era complet dispensărută, pacienta era asimtomatică, iar adâncimea de sondaj rămănea la 3 mm. Pacienta a declarat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, putând mânca confortabil.
Examenul histopatologic: detalii noi despre patologia rupturii de cement
Examinarea histopatologică a țesutului granulomatos înălțat intraoperator a furnizat informații valoroase. S-au evidențiat fragmente de cement detaciate, infiltrate de celule inflamatorii, macrofage cu conținut de material străin şi bacterii (celule spumoase) şi colonii bacteriene pe suprafața radiculară a fragmentelor de cement fracturate.
Analiza imunohistochimică a identificat celule E-cadherin–pozitive în interiorul țesutului granulomatos, sugerând prezența de componente epiteliale cu potențial de transformare chistică. Aceasta subliniază importanța îndepărtării complete a granulomului în cursul intervenției chirurgicale. Colorarea Azan a arătat o componentă fibroasă abundantă în interiorul leziunii.
Recomandări clinice şi concluzii
Autorii concluzionă că ruptura de cement de Clasa 2, Stadiul A, situată pe fața labială/linguală a rădăcinii şi fără pungă parodontală asociată, este extrem de dificil de diferențiat de periodontita apicală prin metode convenționale. Aceştia recomandă:
• Menținerea unui indice ridicat de suspiciune pentru ruptura de cement atunci când simptomele nu se ameliorează după tratamentul endodontic inițial.
• Utilizarea examenului CBCT în cazuri selectate pentru a îmbunătăți acuratețea diagnostică.
• La pacienții vârstnici cu incisivi şi traume ocluzale suspecte, luarea în considerare a unui examen CBCT şi înainte de inițierea tratamentului endodontic, pentru a preveni retratamentele inutile.
• Aplicarea principiului ALARA şi respectarea ghidurilor endodontice actuale, CBCT nefiind recomandată de rutină pentru toate cazurile endodontice.
Diagnosticul definitiv al rupturilor de cement se bazează în continuare pe constatările intraoperatorii directe şi pe evaluarea histopatologică. Identificarea timpurie a acestei afecțiuni este esențială pentru a evita extracții dentare sau retratamente endodontice nenecesare.
